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更新日付：2023年4月1日 / ページ番号：C075846
指定申請・変更届等添付書類 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
厚生労働省より新しい様式の「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」の提供がありました。
介護サービスの指定申請や変更届出書の添付書類としてご活用ください。
居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス、介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）
訪問サービス
参考様式1-01 勤務形態一覧表（訪問介護）（エクセル形式 108キロバイト）
参考様式1-02 勤務形態一覧表（訪問入浴介護）（エクセル形式 86キロバイト）
参考様式1-03 勤務形態一覧表（訪問看護）（エクセル形式 103キロバイト）
通所サービス
参考様式1-04 勤務形態一覧表（通所介護）（エクセル形式 306キロバイト）
参考様式1-05 勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）（エクセル形式 302キロバイト）
その他居宅サービス・介護予防サービス
参考様式1-06 勤務形態一覧表（（地域密着型）特定施設入居者生活介護）（エクセル形式 198キロバイト）
参考様式1-07 勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）（エクセル形式 103キロバイト）
施設サービス・短期入所サービス
参考様式1-08 勤務形態一覧表（（地域密着型）介護老人福祉施設・短期入所生活介護）（エクセル形式 321キロバイト）
参考様式1-09 勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護）（エクセル形式 321キロバイト）
参考様式1-10 勤務形態一覧表（介護療養型医療施設・短期入所療養介護）（エクセル形式 318キロバイト）
参考様式1-11 勤務形態一覧表（介護医療院）（エクセル形式 326キロバイト）
居宅介護支援
参考様式1-12 勤務形態一覧表（居宅介護支援）（エクセル形式 104キロバイト）
地域密着型（介護予防）サービス
訪問サービス
参考様式1-13 勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル形式 191キロバイト）
参考様式1-14 勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）（エクセル形式 178キロバイト）
通所サービス
参考様式1-15 勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（エクセル形式 305キロバイト）
参考様式1-16 勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（エクセル形式 306キロバイト）
参考様式1-17 勤務形態一覧表（療養通所介護）（エクセル形式 291キロバイト）
小規模多機能型サービス
参考様式1-18 勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル形式 219キロバイト）
参考様式1-20 勤務形態一覧表（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））（エクセル形式 220キロバイト）
施設サービス
参考様式1-19 勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル形式 218キロバイト）
参考様式1-06 勤務形態一覧表（（地域密着型）特定施設入居者生活介護）（エクセル形式 198キロバイト）
参考様式1-08 勤務形態一覧表（（地域密着型）介護老人福祉施設・短期入所生活介護）（エクセル形式 321キロバイト）
汎用版
参考様式1-21 勤務形態一覧表（汎用）（エクセル形式 138キロバイト
参考様式2以降はこちら
この記事についてのお問い合わせ
福祉局/長寿応援部/介護保険課 事業者係
電話番号：048-829-1265 ファックス：048-829-1981
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