介護保険実地指導事前提出資料等（地域密着型サービス）

　介護保険サービス事業所等に対する実地指導で使用する「事前調書」、「介護サービス事業者基準確認シート」及び「各種加算等自己点検シート」を掲載しています。以下のリンクから、該当の事業を選択してください。
　また、利用者に適切な介護サービスを提供するためには、事業者自らが事業の運営状況を点検し、人員、設備及び運営に関する基準を遵守しているか、常に確認することが必要です。「介護サービス事業者基準確認シート」及び「各種加算等自己点検シート」については、定期的に自主点検を行う等、適正な事業運営及び介護サービスの質の向上のためにご活用ください。

　1ページに掲載できる添付ファイル数に制限があるため、複数のページに分割して掲載しています。他事業については関連ページをご覧ください。

サービス	事前調書	基準確認シート	加算等自己点検シート
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF形式 612キロバイト）	定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（エクセル形式 62キロバイト）
夜間対応型訪問介護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（夜間対応型訪問介護）（PDF形式 1,013キロバイト）	夜間対応型訪問介護費（エクセル形式 46キロバイト）
地域密着型通所介護	【地域密着型通所介護】令和2年度事前調書（ワード形式 205キロバイト）	【平成30年度法改正版】基準確認シート（地域密着型通所介護）（PDF形式 965キロバイト）	地域密着型通所介護費（エクセル形式 68キロバイト）
認知症対応型通所介護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）（PDF形式 663キロバイト）	認知症対応型通所介護費（エクセル形式 57キロバイト）介護予防認知症対応型通所介護費（エクセル形式 57キロバイト）
小規模多機能型居宅介護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF形式 757キロバイト）	小規模多機能型居宅介護費（エクセル形式 58キロバイト）介護予防小規模多機能型居宅介護費（エクセル形式 56キロバイト）
認知症対応型共同生活介護	【認知症対応型共同生活介護】令和2年度事前調書（ワード形式 233キロバイト）	【平成30年度法改正版】基準確認シート（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）（PDF形式 677キロバイト）	認知症対応型共同生活介護費（エクセル形式 72キロバイト）介護予防認知症対応型共同生活介護費（エクセル形式 64キロバイト）
地域密着型特定施設入居者生活介護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（地域密着型特定施設入居者生活介護）（PDF形式 955キロバイト）	地域密着型特定施設入居者生活介護費（エクセル形式 72キロバイト）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（PDF形式 816キロバイト）	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式 114キロバイト）
看護小規模多機能型居宅介護	調整中	【平成30年度法改正版】基準確認シート（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF形式 515キロバイト）	看護小規模多機能型居宅介護費（エクセル形式 67キロバイト）

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保健福祉局/福祉部/監査指導課　
電話番号：048-829-1883 ファックス：048-829-1938

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